La mayor parte de la nación se alegrará cuando el gobierno de Biden levante la emergencia de salud pública que está en vigor desde marzo de 2020. Pero cuando llegue ese momento –probablemente este verano, a falta de otra oleada– pudiera poner a muchos millones de adultos y niños que actualmente tienen Medicaid en riesgo de perder la cobertura de salud.
Antes de la pandemia, las agencias estatales de Medicaid evaluaban cada año la elegibilidad de los beneficiarios, eliminando de las listas a las personas que vivían fuera del estado o que ganaban demasiado para poder ser cubiertas por el programa conjunto federal-estatal. Pero para mantener a la mayor cantidad posible de personas cubiertas durante la pandemia, el gobierno federal dio más dinero a los estados a cambio de un compromiso de no eliminar a nadie de las listas. Este acuerdo expira al finalizar la emergencia de salud pública.
La mayoría de los 78 millones de personas que forman parte de las listas de Medicaid, incluidos 33 millones de niños, seguirán siendo elegibles. Otros podrán optar por otros planes de salud, algunos con la ayuda de créditos fiscales federales para ayudar a pagar sus pólizas. Pero funcionarios de Medicaid, activistas e investigadores de la política sanitaria advierten que muchas personas se quedarán sin cobertura al tratar de demostrar su elegibilidad por primera vez en dos años, o que las abrumadas agencias de Medicaid las dejarán de lado por error.
"Este proceso masivo y sin precedentes de redeterminación de la elegibilidad entraña un gran riesgo para los niños y sus familias", dijo Joan Alker, directora ejecutiva del Centro para la Infancia y la Familia de la Georgetown University, en una reunión informativa sobre la situación el mes pasado.
Funcionarios de Medicaid estatales están tratando desesperadamente de averiguar cómo minimizar las disrupciones; y perdiendo el sueño por ello, reconocieron varios. "Tenemos un equipo que trabaja sin descanso en la planificación de esta situación", dijo Jeremy Vandehey, director de política sanitaria y análisis de la Autoridad Sanitaria de Oregón.
Antes de la pandemia, la aportación federal de Medicaid para todos los estados era de al menos el 50 por ciento, aunque algunos estados más pobres recibían bastante más que eso. Mississippi tenía la mayor tasa de cobertura, con casi un 78 por ciento.
El primer paquete de ayuda federal por el COVID-19 aumentó la tasa de cobertura de cada estado en 6.2 puntos porcentuales. A cambio de ese aumento, los estados tuvieron que aceptar no expulsar a nadie de Medicaid mientras estuviera vigente la emergencia de salud pública, incluso a las personas cuyos ingresos superaran el límite de elegibilidad.
Esa estipulación se tradujo en un número mucho mayor de personas en las listas de Medicaid que nunca antes. Más de nueve millones de estadounidenses perdieron sus empleos en el primer año de la pandemia, lo que para muchos se tradujo en la pérdida de la cobertura médica patrocinada por el empleador. Muchos encontraron refugio en Medicaid, cuyas listas aumentaron en 14 millones, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de Estados Unidos, conocidos como CMS.
Una vez que la emergencia de salud pública termine, los estados tendrán que determinar la elegibilidad de cada uno de los inscritos en Medicaid.
Los CMS publicaron la semana pasada unas directrices en las que se pide a los estados que realicen esta tarea en un plazo de 14 meses después de la finalización de la emergencia. La petición original era que los estados completaran el trabajo en seis meses, pero los CMS alargaron el periodo después de que los estados protestaran.
Sin embargo, dado que la mayor tasa federal de compensación de Medicaid finalizará cuando expire la emergencia de salud pública, todos los estados tendrán un fuerte incentivo para trabajar rápidamente y deshacerse de los costos de mantener a las personas no elegibles en las listas. Los legisladores de Ohio, por ejemplo, han dado a la agencia estatal de Medicaid solo tres meses para determinar la elegibilidad de sus 3.1 millones de inscritos en Medicaid, a pesar de la advertencia del director de la agencia de que tres meses no era tiempo suficiente.
Los activistas temen que un plazo más corto en Ohio o en cualquier otro estado aumente la probabilidad de errores. Los errores pudieran provocar que muchos inscritos elegibles perdieran su cobertura de Medicaid. Eso sucede con frecuencia, incluso en tiempos que no son de emergencia. A los activistas también les preocupa que los estados que se apresuran a aligerar sus listas de Medicaid pudieran no conectar a los nuevos habitantes no elegibles con otras opciones de cobertura.
"Hemos hecho un gran trabajo en Ohio para reducir la tasa de no aseguramiento", dijo Zach Reat, director de iniciativas de salud de la Asociación de Bancos de Alimentos de Ohio, que ayuda a inscribir a las personas en planes de seguro de salud. "Apurar este proceso de renovación será una amenaza para ese logro".
Ni el senador estatal republicano de Ohio, Tim Schaffer, supuestamente el autor del requisito de tres meses aprobado en una medida presupuestaria el año pasado, ni la agencia de Medicaid de Ohio respondieron a las solicitudes de comentarios.
Pero Nina Owcharenko Schaefer, analista principal de política sanitaria de la conservadora Heritage Foundation, dijo que los estados deberían actuar con más rapidez de lo que aconseja el gobierno de Biden. "Lamentablemente, mantener en el programa a personas que ya no cumplen los requisitos desvía la atención y los recursos de quienes más lo necesitan", escribió en un correo electrónico. "Los estados serían más sabios si se moviesen más rápido para eliminar a los que ya no cumplen los requisitos".
Incluso el plazo de 14 meses supondrá un reto para muchas agencias estatales de Medicaid.
"Esta es claramente la prioridad número uno en la que se centran nuestros miembros en este momento", dijo Matt Salo, director ejecutivo de la Asociación Nacional de Directores de Medicaid. "Va a ser el mayor punto de inflexión en la cobertura del seguro de salud en la memoria reciente".
Lo que dificulta aún más la tarea, según Salo y otros, es que las agencias de Medicaid sufren una grave escasez de trabajadores.
"Contratamos a 50 personas a la vez, pero cuando llega su primer día de trabajo, muchas de ellas ya han pasado a otra cosa", dijo Jeff Nelson, director de la Oficina de Política de Elegibilidad del Departamento de Salud de Utah. "Es un mercado así de caliente".
Marivel Klueckman, directora de la división de elegibilidad en la agencia de Medicaid de Colorado, señaló que los 17 dólares por hora que la agencia paga por los trabajos de verificación de la elegibilidad de los solicitantes pueden no ser suficientes para cubrir las plazas necesarias.
"Al final de la calle puede haber un local de comida rápida que pague 17.80 dólares la hora", dijo. "Esa es la competencia que estamos viendo".
Más allá de la escasez general, durante la pandemia muchos de los empleados más experimentados de las agencias se han marchado. Una vez que las agencias encuentren nuevos trabajadores –suponiendo que puedan encontrarlos– tendrán que dedicar tiempo a capacitarlos.
"Aproximadamente el 40 por ciento de los trabajadores de nuestros equipos de elegibilidad nunca han procesado determinaciones de elegibilidad normales", dijo Amy Dobbins, la gerente de la sección de políticas de elegibilidad de Medicaid de la Autoridad de Atención Médica del Estado de Washington. "Así que estarán en una curva de aprendizaje".
En teoría, debería haber un lugar de aterrizaje para todos los estadounidenses que pierden su cobertura de Medicaid.
El Urban Institute publicó esta semana un análisis del "gran desenlace", como algunos llaman al proceso que se producirá después de el fin de la emergencia sanitaria. Calcula que casi 16 millones de personas con Medicaid probablemente no serán elegibles, incluyendo 9.4 millones de adultos y 6.4 millones de niños.
De los adultos, el Urban Institute calcula que un tercio tendría derecho a créditos fiscales federales para los planes de seguro privado de Obamacare. (El análisis asume que los créditos fiscales mejorados adoptados durante la pandemia se harían permanentes). La mayoría de los adultos restantes pudieran inscribirse en planes patrocinados por el empleador, predijo el instituto.
El análisis prevé que el 57 por ciento de los niños que pierdan Medicaid calificaría para el Programa de Seguro Médico Infantil, otro plan de seguro médico estatal y federal para niños de familias cuyos ingresos están ligeramente por encima de los niveles que permitirían acceder a Medicaid. La mayoría del resto probablemente estaría cubierto por el plan de sus padres.
Pero incluso con esas alternativas, muchos obstáculos pueden impedir que los antiguos beneficiarios de Medicaid hagan la transición sin perder la cobertura. Los seguros de salud son complicados y desconciertan incluso a los consumidores más informados. Muchos de los que se han dado de baja de Medicaid pueden desconocer los planes del mercado o cómo conectarse con ellos. Incluso con subvenciones, pueden palidecer ante el precio de las primas, las franquicias o los copagos, que, si existen en Medicaid, son mínimos.
Incluso los que tienen ingresos que aún les permiten acceder a Medicaid pudieran ser fácilmente descartados.
Después de los trastornos de la pandemia, las agencias de Medicaid podrían no tener los domicilios actuales de los beneficiarios, lo que significa que las solicitudes de información sobre los ingresos podrían quedar sin respuesta. Incluso en los mejores tiempos, dicen los activistas, a muchos inscritos les resulta difícil proporcionar a las agencias la documentación adecuada.
Esas preocupaciones tienen a muchos funcionarios de Medicaid preocupados por la pérdida de las ganancias logradas con esfuerzo en el aumento de la cobertura del seguro de salud y la reducción de las disparidades raciales de salud que se han producido desde la implementación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible en 2014.
Vandehey, el funcionario de Medicaid de Oregón, señaló que Oregón alcanzó su tasa más alta de habitantes asegurados durante la pandemia. "Tenemos trabajo por delante para hacer determinaciones de elegibilidad para todos los 1.4 millones, pero hacerlo sin borrar los logros que alcanzamos durante la pandemia en términos de acceso al seguro y la reducción de los beneficiarios", dijo.
Para minimizar las disrupciones, muchos estados están usando las redes sociales, los mensajes de texto y otras formas de llegar a las organizaciones comunitarias para animar a los beneficiarios a actualizar sus domicilios con sus oficinas de Medicaid. Algunos, como Colorado, están recurriendo a las organizaciones de atención administrada de Medicaid y considerando la posibilidad de recurrir a terceros, como las empresas de servicios públicos, para encontrar domicilios actualizados.
"Va a ser necesario un nivel de divulgación nunca visto hasta ahora", dijo Vandehey.
La Cámara de Representantes de Oregón aprobó recientemente una ley que da a los beneficiarios de Medicaid más tiempo para responder a las solicitudes de información. Los estados también están gastando más dinero en navegadores de salud, que ayudan a inscribir a las personas en los planes de salud. La legislatura de Massachusetts a finales del año pasado asignó algunos de sus 5 millones de dólares en fondos federales de ayuda por el COVID-19 para ese esfuerzo. Los CMS también están instando a los estados a usar datos automatizados sobre salarios y empleo para confirmar los ingresos sin pedir a los beneficiarios que los proporcionen.
Sin embargo, sigue existiendo el temor de que, incluso si los estados están bien preparados para el gran desenlace, muchos miles de estadounidenses van a perder su cobertura de seguro médico después de que termine la emergencia de salud pública.
"Podemos hacerlo todo bien", dijo Salo, y aun así la gente se quedará sin seguro".
