Teresa Ross llevaba meses planteando objeciones en el trabajo cuando sus jefes trajeron a un psicólogo con la esperanza de hacerle cuestionar su propia cordura.
Ross, quien llevaba mucho tiempo trabajando en un plan de salud de Seattle llamado Group Health Cooperative, se había opuesto a los cambios en la forma en la que la empresa le facturaba a Medicare. Con la ayuda de un nuevo proveedor, la aseguradora identificó nuevos diagnósticos para los pacientes, obteniendo millones de dólares extra del gobierno. Ross insistió en que gran parte de ello era un fraude. Dice que la excluyeron de las reuniones.
Entonces la invitaron a una con el psicólogo. Le preguntó cómo se sentía y le reveló que un alto ejecutivo le había enviado para hablar de sus objeciones.
"La gente no te ve como una jugadora de equipo", recuerda que le dijo. "Les preocupa que tengas una voz fuerte dentro de la organización. Y tú te opones a esta cosa que nos está haciendo ganar mucho dinero y [con la que] todo el mundo está contento".
Ross se sintió sorprendida e insultada. La visita no cambió nada.
Ross ya había presentado una demanda por denunciar sellada contra la compañía, que luego se fusionó con Kaiser Permanente en 2017. Luego de años de investigación, el Departamento de Justicia se hizo cargo de su caso el año pasado. Otros denunciantes también salieron a la luz, con alegaciones que acusaban a Kaiser y a algunos de sus competidores de exagerar lo enfermos que parecían estar sus afiliados para obtener mayores pagos de Medicare.
El sector refuta con vehemencia estas acusaciones y afirma que los planes reciben una remuneración adecuada por el riesgo que asumen. Pero las controvertidas prácticas de facturación que constituyen el núcleo del caso de Ross se han convertido en un elemento central del negocio de la asistencia médica y, a medida que la generación baby boomer se jubila, del futuro fiscal de Estados Unidos. Medicare cubre a 64 millones de personas y gastará 900,000 millones de dólares este año, lo que supone el 4 por ciento del producto interior bruto estadounidense. Casi la mitad de los beneficiarios de Medicare ahora obtienen sus prestaciones a través de Medicare Advantage, planes privados como el que trabajaba Ross, que cobran más por los pacientes con enfermedades más graves. Esto significa que una parte cada vez mayor de los miles de millones de Medicare fluye a través de acuerdos susceptibles del tipo de manipulación que Ross describió.
Cada año, los planes le envían a Medicare enormes archivos de datos con códigos de diagnóstico que reflejan las enfermedades de sus afiliados. Esos códigos determinan la cantidad que se les paga. Un organismo de control federal advirtió en marzo que las diferencias en la codificación le aportaron a los planes de Medicare Advantage 12,000 millones de dólares en pagos excesivos en 2020, en comparación con lo que el Medicare tradicional habría pagado para cubrir a la misma población. Los pagos adicionales acumulados desde 2007 pronto superarán los 100,000 millones de dólares, según Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC).
Estos pagos aumentaron a medida que los ancianos estadounidenses acudían a la versión privada de Medicare. El número de afiliados a Medicare Advantage se duplicó en la última década hasta superar los 26 millones de personas, lo que supone una cobertura para la mayoría de los beneficiarios de Medicare.
Las compañías de seguros han creado negocios multimillonarios impulsados por este crecimiento. UnitedHealth Group Inc., Humana Inc. y Aetna, la unidad de CVS Health Corp., suman más de la mitad de los afiliados a Medicare Advantage. Kaiser Permanente, con cerca del 7 por ciento del mercado, no se queda atrás, según datos de Kaiser Family Foundation, un grupo de investigación no afiliado al plan de salud.
El sector considera que el programa es beneficioso para todos. Medicare Advantage limita los gastos de bolsillo de los afiliados y ofrece prestaciones adicionales, como cobertura dental, visual y auditiva, que el Medicare tradicional no ofrece. Los planes privados también envían médicos a domicilio, entregan comidas y ofrecen transporte para las citas médicas, combinando la atención médica con servicios destinados a satisfacer las necesidades sociales de los afiliados.
La creciente popularidad del programa lo ha hecho políticamente poderoso. Los republicanos ensalzan su innovación en el sector privado, mientras que los demócratas saben que los afiliados son, de forma desproporcionada, personas afroamericanas y con bajos ingresos. Recientemente, una coalición de la industria ha promocionado una carta firmada por 346 representantes de Estados Unidos —más del 80 por ciento de la Cámara—, en la que se insta al gobierno de Biden a "proporcionar un entorno estable de tarifas y políticas" para el programa. Poco después, Medicare propuso unas tarifas de pago para 2023 que un analista de Veda Partners calificó de "sorprendentemente buenas noticias para el sector".
Sin embargo, el aumento de las inscripciones a Medicare Advantage también ha provocado advertencias respecto al costo. Se prevé que el fondo fiduciario hospitalario del programa se agote en 2026. "Si no se consigue frenar el exceso de gasto creado por la intensidad de la codificación, se pondrá en peligro la ya difícil sostenibilidad fiscal del programa de Medicare", escribió MedPAC en una carta de comentarios dirigida a los funcionarios de Medicare en marzo.
El sector tiene miles de millones en juego en cuanto al cálculo de los pagos. En febrero, UnitedHealth le pidió al Tribunal Supremo que revisara un caso que perdió en apelación y que cuestionaba una política que obliga a las aseguradoras a devolver los pagos por diagnósticos no justificados. La política "potencialmente [le] impone miles de millones de dólares en obligaciones de pago adicionales" a los planes y desestabilizaría el programa Medicare Advantage, dijo la compañía en su petición. Dejar que la decisión se mantenga amenaza con reducir los beneficios y aumentar los costos para los ancianos en el programa, argumentó UnitedHealth.
El escrutinio oficial es cada vez mayor. El Departamento de Justicia calificó la vigilancia de Medicare Advantage como una prioridad importante en su programa de lucha contra el fraude. La agencia dijo en febrero que perseguía a los planes de salud que engañaban al sistema "presentando códigos de diagnóstico no justificados para que sus pacientes parecieran más enfermos de lo que realmente estaban", citando el caso de Ross como ejemplo. Los abogados de Ross estiman que el alcance de estos fraudes alcanza los miles de millones de dólares.
Ross presentó su denuncia contra Group Health bajo sello hace una década y permaneció en secreto durante siete años. Con la ayuda de otros denunciantes, el Departamento de Justicia también ha demandado a gigantes del sector como UnitedHealth, Anthem Inc. y Cigna Corp. por acusaciones similares en los últimos años. Las empresas están luchando contra los casos.
Ahora le corresponde a los tribunales decidir qué prácticas son legítimas y cuáles constituyen un fraude. Ross sigue conmocionada por su experiencia. No fue fácil dar la cara, dice. "Lo fácil habría sido sentarse y dejar que pasara".
Ross, de 57 años, creció en las afueras de Seattle, siendo una genia de las matemáticas en una familia que se mantenía ocupada con clases de música y actividades escolares. Su padre sufrió un infarto cuando ella estaba en el instituto, y pasó mucho tiempo en el hospital, presionando a sus médicos para que le dieran información. Ese contacto temprano, unido a su perspicacia matemática, llevó a Ross a desarrollar una carrera en un rincón poco conocido del sector médico. En 1998, llegó a una aseguradora sin ánimo de lucro llamada Group Health Cooperative para dirigir una división que elaboraba modelos estadísticos de riesgo de los pacientes.
En la década de 2000, estos modelos se convirtieron en el centro del creciente sector de Medicare Advantage. El dinero dependía de las enfermedades que los planes documentaban para sus afiliados. El Medicare tradicional paga directamente a los médicos y hospitales por cada prueba o servicio. En Medicare Advantage, los planes de salud reciben un pago fijo del gobierno por cada miembro que contratan. El programa gastará un promedio de unos 14,000 dólares por afiliado este año. A través de un proceso llamado ajuste de riesgo, los diagnósticos añadidos suelen aumentar los pagos entre 1,000 y 5,000 dólares, a veces incluso 10,000 dólares, según MedPAC. Su objetivo es compensar a las aseguradoras por aceptar a los pacientes más enfermos y disuadirlas de seleccionar a las personas sanas.
Las empresas sanitarias desarrollaron métodos cada vez más sofisticados para maximizar los pagos. Para ayudarlas, surgió una industria artesanal de proveedores. Extraen datos de las historias clínicas de los pacientes, envían personal a hacer evaluaciones de riesgo de salud en los hogares de los pacientes y presionan a los médicos para que revisen los diagnósticos potencialmente omitidos.
Ross dijo que ella y Group Health adoptaron originalmente el sistema como una forma de identificar a los pacientes que necesitaban atención pero no la recibían. "No se trata solo de buscar dólares", dijo. "Se trata de mejorar la atención".
Su demanda por denunciar y la queja del Departamento de Justicia que siguió describen una creciente presión dentro de la empresa para diseñar puntuaciones de riesgo más altas para obtener mayores pagos. Ella rechazó a un proveedor llamado Leprechaun LLC contratado en 2008, que quería presentar reclamaciones "basadas en una documentación que era claramente inadecuada", de acuerdo con la denuncia de Ross.
En 2011, las finanzas de Group Health se deterioraron, y se enfrentó a las bajas de categoría de las calificadoras de crédito. Ese otoño, el director ejecutivo de Group Health se reunió con un homólogo de un plan de Buffalo llamado Independent Health, que acababa de formar una nueva filial centrada en el ajuste de riesgos llamada DxID, conforme a la demanda de Ross. En una de las primeras presentaciones, la directora general de DxID, Betsy Gaffney, le dijo a uno de los colegas de Ross que el enfoque interno de Group Health para el ajuste de riesgos "realmente los está retrasando financieramente", según la denuncia del Departamento de Justicia. "Entiendo cuál es el propósito de las políticas en teoría e incluso estoy de acuerdo filosóficamente, pero es muy restrictivo", escribió en un correo electrónico de noviembre de 2011.
Group Health contrató a DxID al mes siguiente sobre una base de contingencia. El proveedor se quedaría con el 20 por ciento de los nuevos ingresos que obtuviera por revivir las viejas historias clínicas de los pacientes para descubrir diagnósticos perdidos. Gaffney propuso nuevas formas de identificar a los pacientes que padecían enfermedades como insuficiencia renal crónica o bajos niveles de oxígeno, una condición llamada hipoxia, según la denuncia del Departamento de Justicia.
Ross recuerda que sus directivos se alegraron cuando se dieron cuenta de la cantidad de dinero que podría aportar. Revisando dos años de datos, DxID añadió miles de diagnósticos potenciales que aumentaron los ingresos de Group Health en 32 millones de dólares, según la denuncia. Pero cuando Ross comprobó el trabajo de DxID, descubrió que tres cuartas partes de los códigos de diagnóstico que presentaba para el pago carecían de la documentación adecuada y no resistían un escrutinio, en correspondencia con su demanda.
El plan recibió el pago por el diagnóstico de depresión de un paciente, a pesar de que un médico dijo que se había resuelto y que el paciente ahora tenía "una disposición sorprendentemente alegre", de acuerdo con la queja de Ross. Afirmó que otro paciente tenía complicaciones renales por la diabetes, incluso después de que un médico había descartado explícitamente ese diagnóstico.
DxID extraía las enfermedades de la "lista de problemas" que los médicos mantenían en los historiales médicos electrónicos, una sección del historial que a veces contenía afecciones antiguas o resueltas, dijo Ross. La empresa también usaba las pruebas de laboratorio u otras órdenes como sustitutos para inferir diagnósticos, incluso cuando los médicos no habían documentado las enfermedades. Por ejemplo, se suponía que los pacientes que recibían oxígeno suplementario padecían hipoxia, aunque el oxígeno se puede prescribir para problemas menos graves como la apnea del sueño, de conformidad con la denuncia. Más tarde, DxID le enviaba a los médicos formularios de "adenda" para actualizar los historiales con los diagnósticos sugeridos, pagándoles 25 dólares por rellenarlos, según alega Estados Unidos.
Este enfoque produjo algunos resultados improbables: la depresión de un paciente fue supuestamente documentada durante una visita a un oftalmólogo, según la denuncia de Ross; en otro caso, cuando Gaffney trabajaba para Independent Health, se codificó a una mujer con cáncer de próstata, porque "cuando un matrimonio tiene alguna enfermedad, se le asigna a ambos", escribió en un correo electrónico, conforme a la denuncia del Departamento de Justicia.
Cuando Ross y sus colegas revisaron los envíos, descubrieron que DxID añadía diagnósticos que los médicos no habían hecho. "Los codificadores no pueden diagnosticar nada", dijo Ross. "Eso es para los médicos".
A pesar de las protestas de Ross, Group Health adoptó la mayoría de las políticas de codificación propuestas por DxID, según alegan Ross y el Departamento de Justicia. Sus gerentes la despreciaron, dijo, y finalmente trajeron al psicólogo. La abogada de Ross, Mary Inman, socia del bufete de abogados de denunciantes Constantine Cannon, dijo que la experiencia de Ross se ajusta a un patrón de tácticas usadas para aislar a los disidentes corporativos. "Aquí es en donde se consigue que la denunciante empiece a dudar de sí misma", dijo Inman. "Eso forma parte del libro de jugadas de las empresas que vemos en estos casos".
Ross no se dejó disuadir. En abril de 2012, después de 14 años en un trabajo que amaba, presentó su denuncia en el tribunal federal del Distrito Oeste de Nueva York, en donde DxID tenía su sede. "La empresa que yo conocía como ética, de repente no lo era", dijo. "No les importaba si cumplía o no las normas. Al menos a mis ojos, les preocupaba más lo que Betsy Gaffney les mostraba, que eran millones y millones de dólares".
Los abogados de Gaffney no respondieron a las múltiples solicitudes de comentarios. En una declaración a Buffalo News el año pasado, dijeron que ella era "desafortunada víctima de una antigua demanda basada en alegaciones inexactas". En los archivos legales que buscan desestimar el caso, los demandados caracterizaron la disputa como "desacuerdos de buena fe sobre criterios de codificación objetivamente ambiguos", y dijeron que las alegaciones de Ross y el Departamento de Justicia no cumplen con los estándares de una demanda de la Ley de Reclamaciones Falsas.
Los denunciantes presentan sus quejas iniciales bajo sello para darle tiempo al gobierno de investigar y decidir si procede. En el caso de Ross, duró años. Dejó Group Health al año siguiente de presentar su denuncia y se trasladó a otros trabajos mientras su caso permanecía sellado en el expediente.
Sin que Ross lo supiera, otros denunciantes estaban presentando informes similares en otras empresas y los investigadores federales estaban construyendo sus propios casos. Ambos apuntaban a algunas de las mayores empresas del sector, que dependían cada vez más de Medicare Advantage como fuente de crecimiento rentable.
En 2017, el Departamento de Justicia intervino en un caso contra UnitedHealth, el mayor proveedor de Medicare Advantage. En 2020 demandó a Anthem. Ese año también se desveló una demanda de denunciantes contra Cigna. Las compañías están luchando contra los casos y han disputado las acusaciones de irregularidades. CVS Health y Humana también han revelado investigaciones relacionadas con sus prácticas de ajuste de riesgo y dijeron que están cooperando con las investigaciones. UnitedHealth y CVS declinaron hacer comentarios para este artículo. Los representantes de Anthem, Cigna y Humana no respondieron a las solicitudes de comentarios. El Departamento de Justicia declinó hacer comentarios.
En 2017, Group Health fue adquirido por Kaiser Permanente, el gigante HMO con sede en California. La propia demanda de Ross fue desvelada en 2019, cuando Estados Unidos inicialmente dijo que no intervendría pero que seguiría investigando.
La filial de Kaiser Permanente en el estado de Washington negó las acusaciones de Ross. Sin admitir responsabilidad, el plan de salud resolvió la demanda en 2020 en un acuerdo por 6.3 millones de dólares, aproximadamente una quinta parte del aumento de ingresos que Ross atribuyó a las prácticas en dos años de su compromiso con DxID. Ross recibió 1.5 millones de dólares y el resto fue recuperado por el gobierno.
El portavoz de Kaiser Permanente, Marc Brown, dijo en un correo electrónico que Group Health "presentó sus datos de buena fe y confiando en las recomendaciones de DxID, su proveedor de ajuste de riesgo contratado, que pretendía ser un experto en esta área".
DxID dejó de operar el verano pasado. Sin embargo, el fiscal del Distrito Oeste de Nueva York está llevando a cabo las reclamaciones por fraude civil que Ross inició contra el proveedor, su empresa matriz Independent Health y Gaffney como acusado individual.
Independent Health y DxID niegan haber actuado mal y solicitaron que se desestime la demanda. "Creemos que las políticas de codificación que se impugnan aquí eran legales y adecuadas y [que] todas las partes fueron pagadas apropiadamente", dijo Independent Health en un comunicado. "Independent Health y DxID navegan diligentemente por criterios de codificación complejos y vagos, para garantizar que todos los códigos de diagnóstico y facturación reflejen adecuadamente las condiciones médicas de nuestros miembros y estén respaldados con documentación en los registros médicos de los miembros". La empresa también dijo que sus planes recibieron altas calificaciones de Medicare.
El verano pasado, el Departamento de Justicia intervino en otros seis casos contra Kaiser Permanente presentados por distintos denunciantes, que alegaban que había defraudado a Medicare mediante códigos de riesgo inflados. El sistema de salud dice que luchará contra las demandas, y defendió su historial de auditorías con Medicare. "Nuestras políticas y prácticas representan interpretaciones bien razonadas y de buena fe de orientación a veces vaga e incompleta", dijo Kaiser Permanente. La empresa declinó las solicitudes de entrevista.
Los casos podrían tardar años en resolverse. Ross, quien al principio tuvo dificultades para tomar la decisión de denunciar, se ha sentido alentada por el número de homólogos del sector que han planteado preocupaciones similares. "El gobierno tardó mucho tiempo en comprender lo que estaba ocurriendo en este ámbito", dijo.
